건강보험 산정특례 대상자 혜택, 신청방법, 대상자 확인, 기간, 연말정산

혹시 산정특례 대상자에 대해 들어보신 적이 있으신가요? 그렇다면 아마 가족이나 지인 중에 희귀 질환으로 고생하고 계시는 분이 있을지도 모르겠습니다. 최근 가족 중 희귀 질환으로 고생하셔서 최근 병원에 방문하여 산정특례 등록을 하면서 산정특례 제도를 알게 되어 정리해 보았습니다. 

목차

산정특례란

정확한 명칭은 '본인일부부담금 산정특례 제도'입니다. 진료비 중 본임부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다. 

 

 

 

 

 

 

산정특례대상자 혜택 및 적용기간

산정특례는 암, 희귀, 중증난치질환, 결핵, 화상, 중증치매를 앓고 있는 분들을 대상으로 하고 있습니다. 장기간 치료가 필요하기 때문에 본인부담률을 경감해 주는 제도가 운영되고 있습니다. 

암

5년 적용 / 본인부담률 5%

희귀, 중증난치질환

5년 적용 / 본인부담률 10% (단, 상세불명 희귀질환을 1년 적용)

결핵

결핵치료기간 전체 적용 / 본인부담률 0%

잠복결핵

1년 적용 / 본인부담률 0%

중증화상

1년 적용 / 본인부담률 5%

중증치매 V800

적용기간 5년 / 본인부담률 10%

중증치매 V810

적용기간 5년 중 매년 60일 산정특례 적용 / 본인부담률 10%

※  병원급 이상의 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신건강의학과 전문의가 지속적인 진료가 필요하다고 인정한 경우 추가 60일 적용

적용 범위

• 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함) 시 요양급여비용
• 등록 질환 및 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료

요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당.
타 질환, 비급여 및 전액본인부담, 선별급여, 입원기간 중 식대, 2~3인실 입원료는 적용 불가

 

• 중증치매 V810은 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 별표4의2 구분 7에 해당하는 질환을 주상병으로 진료받은 경우 적용 가능

 

 

 

 

 

산정특례 신청방법

산정특례 신청방법은 의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록을 신청하면 됩니다. 

 

신청 후 결과는 이메일 또는 문자로 통보되고, 산정특례가 등록일부터 바로 병원비 할인을 적용받을 수 있습니다. 

산정특례 등록내역 조회

산정특례 등록내역은 국민건강보험공단 홈페이지에서 조회할 수 있습니다.

국민건강보험공단 홈페이지 → 민원여기요 → 개인민원 → 보험급여 → 산정특례 등록내역 조회(간편 인증 또는 공인인증서 로그인)

 

로그인 < 회원서비스 < 기타 | 국민건강보험

 

산정특례 재등록(연장) 신청 방법

• 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매 - 산정특례 적용종료일 이후는 산정특례 적용이 불가하므로, 재등록 대상에 해당될 경우 적용 종료일 3개월 전부터 적용종료일까지 재등록 신청해야 합니다. 
• 중증화상 - 적용적용종료일 이후 신청해야 하며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록을 신청해야 합니다. 하며 건강보험공단 지사에 신청해야 합니다. (요양기관 대행신청 불가)

암

특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거 소멸을 목적으로 수술, 방사선 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능

희귀, 중증난치질환

특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정 3개월 전부터 신청 가능

중증치매

특례기간 종료시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증 치매 질환자. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능

중증화상

특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청

산정특례 연말정산

산정특례 대상자는 연말정산 시 일반 의료비보다 많은 혜택을 받을 수 있습니다. 그만큼 챙겨야 할 서류들도 있으니 꼼꼼히 챙겨야겠습니다. 

의료비 세액공제

의료비 공제율은 총급여액에 따라 달라집니다. 공제 대상은 의료비의 15%이며 세액공제 한도는 없습니다. 추가로 장애인(세법상) 세액공제 1인당 200만원을 추가로 소득공제 받을 수 있습니다. 

필요 서류

장애인 증명서(소득세법 시행규칙 별지 제38호 서식 장애인 증명서를 의료기관에서 발급), 산정특례 등록 확인서(건강보험공단 홈페이지), 연간 진료비영수증(건강보험공단 홈페이지 발급 가능), 약국영수증, 비급여 항목 영수증, 실손 청구서 수령내역서(연간지급내역서)

 

 

 

 

산정특례 관련 Q&A

- 산정특례 대상자가 산정특례 질환으로 입원 시 식대 본인부담률은?
☞  식대총액(기본식대+가산식대)의 50%를 부담합니다. 다만 본인부담률이 별도로 정해진 항목은 산정특례와 관련된 진료라고 하더라도, 일반 건강보험 환자와 동일한 본인부담률이 적용됩니다.

 

- 중증난치질환으로 산정특례를 등록한 자가 치매상병으로 산정특례 적용을 받을 수 있는지?

☞  중증난치질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며, 각각 등록하여 산정특례 적용합니다. 

 

- 입원 중 치료 및 검사하였으나 퇴원 후에 확진되어 확진일로부터 30일 이내 등록 신청한 경우 산정특례 적용 여부?

☞  암, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵, 잠복결핵감염, 중증치매(V810은 적용 불가) 치료 목적으로 입원하여(진단 목적만을 위한 경우 제외), 확진을 위해 실시한 검사결과가 퇴원 후(사망 후 포함) 확인되어 신청한 경우에는 치료 목적의 입원기간 진료비를 소급하여 산정특례 적용하며 외래진료비는 소급하지 않음

※ 치료 및 검사를 실시하여 확진한 해당 요양기관의 치료 목적입원기간만 산정특례 적용 대상임(타 병원 소급 불가)

마무리

가족 중 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매 환자가 있는 경우 병원비 부담에 힘들어하게 되는데요. 국민건강보험에서 운영하는 산정특례 제도를 알아두셨다가 필요시 꼭 혜택 챙기시면 좋겠습니다.